보건복지부는 4월 25일 오후 2시 박민수 제2차관이 위원장을 맡은 2024년 제9차 건강보험정책심의위원회(건정심)를 열어 제2차 국민건강보험 종합계획의 2024년 시행계획안을 심의하고, 고위험 산모·신생아 통합치료센터 지원 강화 방안을 의결했다. 코로나19 위기단계 하향에 따른 건강보험 지원 방안도 논의했다.
복지부는 제2차 국민건강보험 종합계획(2024~2028년)의 첫 시행계획인 올해 계획이 필수의료 공급 및 정당한 보상, 의료격차 축소 및 건강한 삶 보장, 건강보험 재정의 지속가능성 제고, 안정적 공급체계 및 선순환 구조 마련 등 4대 추진방향과 15대 추진과제, 75대 세부과제로 구성됐다고 설명했다.
복지부는 올해 건강보험 재정이 약 2조6천억 원의 당기수지 흑자를 낼 것으로 추계하면서도 비상진료체계 운영 장기화, 의료이용 형태 변화, 대내외 여건 등을 고려해 재정을 효율적으로 관리하겠다고 밝혔다. 안정적인 재정 운영을 토대로 필수의료 분야에 1조4천억 원 이상을 집중 투자해 지난 2월 발표한 필수의료 정책 패키지와 의료개혁 4대 과제 등 기존 대책을 뒷받침하겠다는 방침이다.
1분기에는 분만·소아·중증응급 등 공급과 수요가 부족한 분야에 1조1천200억 원 이상을 투입해 보상을 강화한다. 소아외과 계열 수술료 인상, 고위험 산모·신생아 통합치료센터 사후보상, 지역별로 차등화한 신생아중환자실 전담 전문의 공공정책수가 도입, 급성심근경색증 응급시술 범위 확대와 보상 강화 등이 포함된다. 2분기에는 고난도 외과계 수술료 인상과 감염관리 인력 유지를 위한 보상 등에 276억 원 이상, 3분기에는 중증 정신질환자의 응급치료와 폐쇄병동·격리보호료 등 급성기 입원료 보상 강화에 500억 원 이상을 투입한다. 4분기에는 어린이 공공전문진료센터 사후보상 등을 포함한 지역·필수의료 공백 해소 대안적 지불제도 확대에 1천500억 원 이상을 투입할 계획이라고 밝혔다.
필수의료 보상과 관련해 복지부는 소아외과 수술·처치와 상급종합병원 폐쇄병동 등 업무 강도와 자원 소모가 크지만 상대적으로 저평가된 분야의 수가를 집중 인상하겠다고 설명했다. 2023년 의료기관 수익·비용과 제3차 상대가치 개편 영향을 분석하고 패널병원을 확대하는 비용조사·분석을 거쳐 올해 하반기 결과보고서를 발표할 예정이다.
분만 인프라 유지와 중증소아 분야 인력·시설 유지를 위한 공공정책수가 도입도 추진한다. 진료량보다 의료의 질과 성과에 따라 차등 보상하는 대안적 지불제도 6개 시범사업도 추진한다. 어린이 공공전문진료센터 사후보상 참여기관은 9곳에서 14곳으로 늘리고, 심뇌혈관 협력 네트워크와 중증진료체계 강화 사업은 참여기관을 선정해 1차연도 사업을 시행한다. 심뇌혈관 사업에는 기관 10개 팀과 전문의 55개 팀, 중증진료체계에는 삼성서울병원·인하대·울산대 등 3개 기관이 참여한다. 응급의료·모자의료·지역의료 분야는 시범사업 모형을 위한 연구를 거쳐 시범사업 시행을 검토한다. 복지부는 혁신계정 및 혁신센터 구성 방안과 성과 중심 심사·평가체계도 마련하겠다고 밝혔다.
의료격차 해소 분야에서는 국립대병원 등 3차병원 역량 강화를 위해 올해 시설·장비에 1천114억 원을 지원하고 연구개발 투자에 200억 원을 투입한다. 2차병원은 필수의료 특화 지역병원 육성 방안을 위한 연구용역을 수행하며, 진료의뢰·회송 시범사업은 상반기 효과평가와 수가 개선안 마련을 추진한다.
복지부는 급성기 처치가 필요하지 않지만 만성기 진입 전 의료적 관리가 필요한 환자의 회복과 퇴원을 지원하기 위한 회복기 의료기관 체계도 도입하겠다고 밝혔다. 재활의료기관 수가 3단계 시범사업은 뇌졸중·척수손상 등 급성기 퇴원 환자의 기능 회복을 지원하기 위해 전국 53곳에서 운영하며, 퇴원 후 일정 기간 의료적 관리를 제공하는 회복기 의료기관 모형 연구도 추진한다.
초고령사회에 대비해서는 요양병원의 사회적 입원과 장기입원을 줄이고 재가 생활을 지원하는 통합 지원체계를 마련한다. 사회적 입원·장기입원 방지를 위한 환자분류체계 개선안을 마련하고, 의료·요양 필요도에 따른 최적 서비스를 제공하기 위한 통합판정체계 2단계 시범사업을 4월부터 3천 명을 대상으로 시행한다. 복지부는 2024년 3월 26일 제정된 ‘의료·요양 등 지역 돌봄의 통합지원에 관한 법률’을 바탕으로 중장기 추진 기반을 확보하고, 4월부터 20곳에서 간병서비스 시범사업을 추진한다고 밝혔다.
건강바우처 시범사업은 전담 태스크포스를 구성해 사업 모형을 마련하고 2025년 시행을 검토한다. 건강생활실천지원금제 관리형은 사업지역을 109개 시군구에서 전국으로 넓히고 포인트 사용처를 확대한다. 복지부는 복합·만성질환의 조기 발견과 포괄적 관리, 정신·여성·아동 건강관리, 생애말기 의료 지원도 확대하겠다고 설명했다.
취약계층 의료안전망과 관련해서는 소득 하위 30%의 본인부담상한액을 동결하고, 재난적 의료비 지원방식을 개선하며, 보험료 체납 처분을 완화한다. 보험료 체납 시 급여제한 예외 기준은 소득 100만 원 이하·재산 100만 원 이하에서 소득 336만 원 이하·재산 450만 원 이하로 확대한다. 중증·희귀질환 치료제는 신규 20건, 급여범위 확대 8건을 추진하고, 간호·간병통합서비스 등을 통해 취약계층의 건강관리 재정 부담을 낮추겠다고 밝혔다.
재정 지속가능성 확보를 위해서는 지역 내 병상과 장비 수를 적정하게 관리하고 ‘현명한 선택 캠페인’으로 적정 의료를 유도한다. 시도 병상관리계획을 확정·공표하고, 종합병원 이상 개설 시 사전심의와 대형병원의 복지부 승인 절차를 마련하기 위한 의료법 개정을 추진한다. 특수의료장비 설치 기준은 병상 공동활용을 폐지하고 병상 수 기준을 조정하는 방식으로 강화하며, 의료기관 간 장비 공유도 지원한다. 전문의학회가 참여하는 적정의료 목록 작성 지원과 TV·라디오 공익광고는 7월 시행한다.
복지부는 7월부터 연간 외래진료 이용이 365회를 넘으면 본인부담률을 90%로 올리고, 분기별로 의료이용 알림서비스를 제공할 계획이라고 밝혔다. 7~9월에는 사전예방활동을 시범 운영하고, 8~10월에는 부담청구감지시스템에 인공지능 예측을 시범 적용한다. 의학적 효과나 경제성이 낮은 급여 항목은 연중 재평가를 통해 가격을 조정하거나 퇴출하고, 선별급여는 등재 시점부터 적합성평가위원회 평가를 강화해 관리한다. 전체 의료기관을 대상으로 비급여 보고제도를 시행하고 분석 결과를 연말 공개한다. 도수치료와 백내장 수술 등 비중증 과잉 비급여의 혼합진료 금지 등 관리 방안은 의료개혁특별위원회에서 논의할 예정이다.
지역가입자 재산보험료 공제 확대와 자동차보험료 폐지는 2월부터, 외국인 피부양자 자격기준 개선은 4월부터, 요양기관 자격확인 의무화는 5월부터 추진한다. 복지부는 소득 발생과 보험료 부과 사이의 시차에 따른 불편을 줄이기 위해 시행령 개정을 거쳐 8월 일시소득 납부 방안을 마련하겠다고 밝혔다.
치료법이 없는 질환의 치료 기회를 넓히기 위해 혁신 의료기술 개발과 의약품·치료재료 공급 안정 제도도 추진한다. 연구개발 비중이 높은 제약기업이 개발한 신약에 약가 우대를 적용하고, 비가역적으로 삶의 질 악화를 초래하는 중증질환 등을 대상으로 위험분담제 적용을 확대하는 방안을 검토한다. 혁신의료기기는 평가유예 대상과 기간, 의료현장 선사용 기간을 확대한다. 국산 원료를 쓴 국가필수의약품의 약가 우대 근거, 수급 불안정 의약품의 신속 약가 인상 절차, 공급 부족 치료재료 선정 및 모니터링 체계도 마련한다. 민간 대상 빅데이터 제공 확대, 저위험 가명정보 외부 반출 허용, 건강정보 고속도로를 통한 의료데이터 활용 지원 등 건강보험 데이터 개방·활용과 국제협력도 지원할 계획이다.
건정심은 고위험 산모·신생아 통합치료센터 20곳에 대한 지원 강화 방안도 의결했다. 복지부는 조산아와 다태아 등 고위험 출산 증가에 대응해 고위험임산부 통합진료 정책수가를 신설하고, 수가만으로 지원하기 어려운 부분은 사후보상하겠다고 밝혔다. 고위험임산부 집중치료실 입원환자에게 하루 정액 20만 원을 최대 7일 지원한다. 고위험임산부 입원 진료 본인부담률은 10%이며, 정책수가 신설에 따라 환자 부담은 하루 2만 원 수준 늘어나지만 임신출산진료비 바우처를 진료비에 사용할 수 있다. 진료량에 따라 달라질 수 있으나 통합센터 한 곳당 연평균 약 3억 원이 지원될 것으로 예상했다.
통합치료센터는 상급종합병원 또는 대학병원급 어린이병원 가운데 신생아집중치료실(NICU), 산모태아집중치료실(MFICU), 전문인력 등 기준을 갖춘 기관으로, 24시간 응급분만 역할을 수행한다. 복지부는 2018년부터 2022년까지 35세 이상 산모 비중이 31.8%에서 35.7%로, 조산아 비중이 7.8%에서 9.8%로, 다태아 비중이 4.2%에서 5.8%로 늘었다고 설명했다.
복지부는 지역수가와 안전정책수가를 신설하고 고위험 분만가산을 30%에서 최대 200%까지 확대했으며, 상시 분만실 의료진 대기가 가능한 기관에는 응급분만 정책수가를 도입하는 등 연간 2천600억 원 규모의 분만 수가 개선을 추진해 왔다고 밝혔다. 출생아 수 급감으로 행위별 수가 인상만으로 지원하기 어려운 분야는 어린이 공공전문진료센터 사후보상 시범사업 참여기관 가운데 통합센터를 함께 운영하는 기관에 고위험 분만 손실분을 한시적으로 우선 보상한다. 통합센터 회계자료 등을 통해 산출한 의료적자분은 성과평가를 거쳐 최대 전부 보상한다. 복지부는 2024년 하반기 모형 검토를 거쳐 2025년부터 통합센터 대상 별도 사후보상 시범사업을 추진할 계획이라고 밝혔다.
복지부는 “기존의 분만 수가 개선과 함께 이번 정책수가 및 사후보상 방식의 새로운 지불제도 도입으로 산모와 신생아가 안심하고 진료받을 수 있는 체계적인 분만 진료체계가 마련될 것으로 기대한다”며 “앞으로도 분만과 같은 필수의료가 충분히 공급될 수 있도록 건강보험 집중투자를 통해 보상체계의 공정성을 제고해 나가겠다”고 밝혔다. 복지부는 건정심 심의 결과를 토대로 2024년 시행계획을 확정해 국회에 보고할 예정이다.
코로나19 위기단계가 5월 1일 ‘경계’에서 ‘관심’으로 하향됨에 따라 건강보험 지원은 유증상자 진단·치료 중심으로 전환된다. 코로나19 확진자 가운데 격리치료가 필요한 환자는 제4급 감염병 수준의 일반 격리실 급여기준을 적용한다. 유증상자의 치료제 처방 목적 검사와 신속한 의사결정이 필요한 응급실·중환자실, 의료취약지역 소재 요양기관 내원 환자에 대한 검사비 건강보험 적용은 유지한다.
반면 코로나19 대응을 위해 한시 운영한 격리실 입원료, 감염예방관리료, 이동식 격리병상, 분만·수술 격리관리료는 5월 1일 종료된다. 무증상 고위험군 선별검사가 의무에서 권고로 바뀌면서 코로나19 증상이 없는 환자, 감염취약시설 입소자, 보호자·간병인 등을 대상으로 한 검사 건강보험 지원도 종료된다.
